Laserowe zabiegi endożylne (EVLA) są dziś jednym z najpopularniejszych zabiegiegów w przypadku niewydolnościżylnej. Stało się tak, ponieważ zabieg laserowy jest skuteczniejszy, bezpieczniejszy i mniej bolesny, od innych dostępnych metod.
Podstawą działania laserów endożylnych jest termiczne zniszczenie ściany żyły. Z punktu widzenia efektywności zabiegu ważna jest absorpcja światła lasera w wodzie zawartej w ścianie żyły. Ponieważ różne długości fali światła są inaczej pochłaniane przez wodę, dla poszczególnych typów laserów uzyskuje się inne efekty. Lasery na żylaki – zabieg usuwający wydłużone i poszerzone żyły (shar-pol.pl)
Rys historyczny
Pierwsze lasery do zabiegów endożylnych miały długości fali 810, 940 i 980nm. Główną rolę w odgrywa w nich absorpcja światła w hemoglobinie zawartej we krwi (jest ona znacznie większa niż pochłanianie w wodzie). W badaniach klinicznych wykazano, że oddziaływanie tych długości fali daje podobną skuteczność, jednakże przy zwiększaniu długości fali, zwiększa się absorpcja w wodzie i zmniejsza penetracja we krwi i tkankach otaczających. Dzięki temu, przez kilka ostatnich lat standardem był laser 980nm, który w porównaniu z laserami 810 i 940 charakteryzuje się najmniejszym uszkodzeniem tkanek otaczających naczynia. Efektem tego jest mniejszy ból pooperacyjny i mniejsza ilość wybroczyn w porównaniu do lasera 810nm.
Dalszy rozwój endożylnych zabiegów laserowych skupił się na optymalizacji skuteczności, oraz redukcji efektów ubocznych. Jego wynikiem było zastosowanie nowych długości fali absorbujących się w wodzie, a nie w hemoglobinie. Ponieważ tkanki zawierają znaczną ilość wody, zmiana pochłaniania światła z hemoglobiny na wodę zabezpiecza pacjenta przed głęboką penetracją w tkankach sąsiadujących. Uzyskuje się mniejszy jest ból po zabiegu i mniej wybroczyn. Laserowe leczenie żylaków – efektywność oraz korzyści dla pacjentów
Wybór lasera
Wg obecnych badań klinicznych najlepsze efekty uzyskuje się laserem o długości fali 1470nm.
Drugą długością fali absorbowaną w wodzie, zdobywającą popularność ze względu na większe bezpieczeństwo zamykania żył położonych płytko pod powierzchnią skóry jest 1940nm. Ma ona ok. 5 razy większą absorpcję w wodzie niż laser 1470nm i dzięki temu działa płycej w ścianie żyły.
Głębokość penetracji
| Długość fali | Woda | Hemogłobina |
| 980nm | 2cm | 0,5cm |
| 1064nm | 7cm | 1cm |
| 1320nm | 0,6cm | – |
| 1470nm | 0,03cm | – |
| 1940nm | 0.006cm | – |
Wg obecnych badań klinicznych najlepsze efekty uzyskuje się laserem o długości fali 1470nm.
Drugą długością fali absorbowaną w wodzie, zdobywającą popularność ze względu na większe bezpieczeństwo zamykania żył położonych płytko pod powierzchnią skóry jest 1940nm.
W sytuacji gdy mamy do czynienia z bardzo cienką żyłą, położoną poza powięziowo tuż pod powierzchnią skóry, mniejsza penetracja światła poprzez ścianę żyły do otaczających tkanek, przekłada się na mniejsze ryzyko przegrzania skóry i mniejsze ryzyko powstania przebarwień pozapalnych. Ale podobny poziom bezpieczeństwa da się też osiągnąć przy zastosowaniu lasera 1470nm i odpowiednio podanej tumescencji, odpychającej żyłę w głąb, co zwiększa dystans żyły od powierzchni skóry.
Po 3 latach doświadczeń z laserem 1940nm wiemy, że w porównaniu do 1470nm podobne są: skuteczność zamykania żył, wskaźnik komplikacji oraz brak bolesności po zabiegu.
Zalety dla 1940nm to: eliminacja karbonizacji i przywierania światłowodu, mniejsze ryzyko wykonywania zabiegów w żyłach bardzo powierzchownych, szybsza resorpcja naświetlonego segmentu żyły (3-6 zamiast 6-12 miesięcy).
Wady 1940nm to konieczność stosowania dłuższych czasów naświetlania – co powoduje nieuchronność stosowania wyciągarki, oraz wg obecnego stanu wiedzy mniejsza jest skuteczność zamykania za pomocą 1940nm większych żył. Laser do usuwania żylaków – urządzenie do laserowego usuwania żylaków
Rodzaje światłowodów
Światłowód klasyczny prosty
Ponieważ średnica klasycznego światłowodu jest mała (600µm), gęstość energii światła lasera na jego czole jest bardzo duża. Po podaniu płynu tumescencyjnego (z adrenaliną) i po pierwszej dawce energii, światło naczynia ulega zwężeniu. Na skutek dużej gęstości energii, jego ściana w kontakcie z czołem światłowodu ulega punktowemu odparowaniu. Powstaje perforacja ściany i często oparzenie tkanek sąsiadujących. Efektem tego są ból pooperacyjny i wybroczyny. Dodatkowo, zniszczenie czoła światłowodu prowadzi do karbonizacji końcówki i wówczas temperatura w pobliżu końcówki wynosi 700-800⁰C, co dodatkowo wzmacnia efekt perforacji ściany.
Światłowód sferyczny
Jednym z rozwiązań wyeliminowania efektu perforacji ściany żyły, było stworzenie światłowodów sferycznych – emitujących światło kuliście wokół końcówki. Jednak, w takim przypadku energia światła nie jest skupiona na ścianie naczynia, ale częściowo rozproszona i proces niszczenia ściany jest mało efektywny.
Światłowód radialny jednopierścieniowy
Aby nie wystąpił efekt perforacji ściany naczynia, konieczne jest zmniejszenie gęstości energii poniżej progu potrzebnego do odparowania tkanki. Warunek ten spełnia światłowód radialny, posiadający obwodową emisję światła. Przy takiej konstrukcji moc rozłożona jest na dużo większej powierzchni i gęstość mocy jest znacznie mniejsza – nie tworzą się perforacje ściany naczynia.
Światłowód radialny dwupierścieniowy
W 2012 roku firma Biolitec opracowała światłowód radialny ELVeS® Radial® 2ring z podwójnym pierścieniem, zapewniający lepsze wyniki zabiegu w przypadku większych naczyń, oraz zwiększający komfort pracy chirurga. Koncepcja światłowodów dwupierścieniowych polega na rozdzieleniu energii światła lasera na dwa pierścienie z odpowiednim dystansem (6mm). Dzięki temu, gęstość energii w każdym dwóch pierścieni jest o połowę mniejsza, a naświetlenie ścian naczynia jest jeszcze bardziej jednorodne. Pierwszy z pierścieni podgrzewa ścianę naczynia do ok. 900 C, co prowadzi wstępnego jej obkurczenia. Drugi pierścień po po chwili dogrzewa ścianę naczynia domykając je.
Dodatkowo dzięki niższej temperaturze pracy, proces wysuwania światłowodu z żyły jest łatwiejszy, ponieważ światłowód nie przykleja się do tkanki.
ELVeS® Radial® 2ring to:
• Bardziej równomierne naświetlanie ściany żyły
• Możliwość zamykania większych żył
• Redukcja przyklejania się światłowodu do tkanki podczas wyciągania
• Mniejsza karbonizacja
• Redukcja bólu po zabiegowego w porównaniu do światłowodu jednopierścieniowego
Światłowód ELVeS® Radial® 2ring PRO
W 2019 roku firma Biolitec opracowała światłowód radialny ELVeS® Radial® 2ring PRO, który umożliwia podanie z jednego wkłucia światła lasera i soli fizjologicznej poprzez dodatkowy kanał. Taka możliwość ułatwia wprowadzenie światłowodu w przypadku krętych żył. Niedawno pojawiły się doniesienia o wykorzystaniu kanału do:
- wstępnej sklerotyzacji pianą neowaskularyzacji okolicy spływu, z późniejszą ablacją pnia żyły odpiszczelowej
- ablacji żyły odpiszczelowej z jednoczasową sklerotyzacją dopływów.
Dobór światłowodu do lasera
Na skuteczność zabiegu mają wpływ zarówno długość fali lasera jak i rodzaj światłowodu. Nie każda kombinacja tych dwóch elementów przynosi ten sam efekt.
Próg ablacji tkanki wynosi ok. 500W/cm2 , z powyższej tabeli widać, że przy kontakcie ze ścianą naczynia (odległość od ściany = 0,00), gęstość energii uzyskiwana w przypadku światłowodu prostego znacznie przekracza wartość progową, natomiast wartość ta dla światłowodu radialnego jest bezpieczna.
Jedno i dwupierścieniowe światłowody radialne, zapewniające łatwiejszy dostęp do żył. Dzięki niewielkiej średnicy mieszczą się w standardowych wenflonach odpowiednio 16G i 14G lub w koszulach 4Fr i 5Fr.
Firma Biolitec oferuje światłowody o różnych średnicach:
- ELVeS® Radial® slim średnica 1,25mm
- ELVeS® Radial® swift średnica 1,5mm
- ELVeS® Radial® 2ring slim, średnica 1,25mm
- ELVeS® Radial® 2ring, średnica 1,85mm
- ELVeS® Radial® 2ring PRO, średnica 1,85mm
W zabiegach endożylnych za wszelką cenę należy uniknąć zgubienia części lub całej końcówki światłowodu wewnątrz żyły. Ryzyko to jest bardzo duże w przypadku tanich światłowodów, a wyciągnięcie szklanych fragmentów jest trudne i czasochłonne. Jeśli doszłoby do zgubienia końcówki w ujściu żyły odpiszczelowej, grozi to dodatkowo zakrzepicą lub zatorem płucnym.
Metoda połączenia szklanych końcówek światłowodów radialnych za pomocą fuzji szkła została wynaleziona i wprowadzona przez firmę Biolitec. Jest objęta patentem nr EP1948058. Oznacza to, że końcówki są i klejone i spawane do rdzenia światłowodu, a dzięki temu połączenie to może przenieść znacznie większe naprężenia niż czyste klejenie końcówki do światłowodu. Czyste klejenie jest oczywiście zgodne ze standardami EN ISO, ale nie spełnia wysokich wymagań nowoczesnych laserowych procedur mało inwazyjnych.
System ELVeS Radial™
Mniej komplikacji
Udowodniono, że w ciągu ostatnich 10 lat, zabieg EVLA jest bezpieczniejszy w kontekście zakrzepicy żył głębokich (DVT) oraz zatorowości płucnej (PE).
Mniej efektów ubocznych
Potencjalnymi efektami ubocznymi zabiegów endożylnych są: przejściowe siniaki, obrzęk i drętwienie w obszarze
zabiegu, oraz alergiczne reakcje na znieczulenie. Zabieg ELVeS RADIAL™ zmniejsza ryzyko pooperacyjnego bólu
i siniaków, w porównaniu do starszych laserów o długości fali 810, 940 i 980nm, jak również eliminuje perforacje żyły
i ryzyko uszkodzenia nerwu.
Najmniejszy ból po zabiegu
Badania kliniczne z użyciem laserów 810 i 1470nm, pokazują, że przy długości fali 1470nm występuje mniejszy ból
pooperacyjny, przy zachowaniu skuteczności 100% i braku komplikacji.
Najbardziej wszechstronny
Wieloośrodkowe badanie kliniczne z 6-cio letnim okresem obserwacji udowodniły, że system laserowy EVLA jest skuteczny w przypadku 95% żył z refluksem, włącznie z najbardziej poskręcanymi żyłami odpiszczelowymi, mniejszą żyłą odpiszczelową (SSV), żyłami Giacomini’ego i odgałęzieniami o małym kącie (często pod kolanem). Innym bardzo dobrym zastosowaniem EVLA jest chroniczna niewydolność żylna (CVI) z owrzodzeniem.
Wieloośrodkowe badanie kliniczne z trzy letnim okresem obserwacji, wykazały wyleczenie większości owrzodzeń podudzi i redukcję nawrotów w ciągu pierwszych trzech lat.
Zamykać można nawet żyły o średnicy większej niż 14mm.
Zabieg endożylne można wykonywać nawet w przerwie letniej.
Światłowody dwupierścieniowe 2Ring™ pozwalają na użycie wysokich energii bez karbonizacji tkanki. Minimalnie inwazyjna laserowa terapia niewydolności żylnej ELVeS
