Mikroigłowa RF
– nowa opcja terapeutyczna liszaja twardzinowego
Liszaj twardzinowy (LS) jest jedną z najczęstszych zmian patologicznych okolic warg sromowych (VLS). Jego występowanie ma podłoże genetyczne i immunologiczne. U pacjentów z LS istnieje zwiększone ryzyko rozwoju raka narządów płciowych. W leczeniu LS, obok farmakoterapii, stosuje się także urządzenia emitujące fale elektromagnetyczne. Stosunkowo nową terapią jest mikroigłowa frakcyjna radiofrekwencja (MFR).
Lek. Bartosz Szlachcic
Liszaj twardzinowy (lichen sclerosus, LS) jest klasyfikowany jako przewlekła zapalna choroba skóry, prowadząca do bliznowacenia bez cech nowotworowych i infekcyjnych. Kliniczny obraz LS został po raz pierwszy opisany w 1887 roku przez François Henri Hallopeau. Objawy LS mogą pojawić się w każdej lokalizacji, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Jednakże w 85–98% przypadków zmiany lokalizują się w obszarze anogenitalnym. Częstość występowania jest zdecydowanie większa u kobiet niż u mężczyzn i wynosi około 3:1–10:1. Dotyczy 1,7% populacji żeńskiej, wykazując dwa szczyty zachorowań – u dziewczynek przed okresem dojrzewania i u kobiet w wieku około i po menopauzalnym. LS jest jedną z najczęstszych zmian patologicznych okolicy warg sromowych (vulvar lichen sclerosus, VLS).
Opis kliniczny
Chociaż obraz kliniczny LS został opisany po raz pierwszy ponad sto lat temu, wciąż istnieją wątpliwości dotyczące etiopatogenezy, diagnostyki histologicznej oraz leczenia. Sugeruje się, że rozwój zmian patologicznych jest efektem dwóch mechanizmów: genetycznego i immunologicznego, które są modyfikowane przez szereg czynników wyzwalających. Rodzinne występowanie LS zostało udokumentowane kilkoma badaniami, których wyniki szacują, że odsetek krewnych pierwszego stopnia dotkniętych LS waha się od 5,4% do 12% pacjentów. Kolejnym postulowanym mechanizmem patologicznym są procesy autoimmunologiczne, co stwierdzono u 21,5–34% pacjentów z LS. Bardzo często liszaj twardzinowy współistnieje z innymi jednostkami autoimmunologicznymi: łysieniem plackowatym, bielactwem, chorobą Hashimoto, niedokrwistością złośliwą. Ponadto zaobserwowano związek pomiędzy LS a twardziną ograniczoną, reumatoidalnym zapalaniem stawów, stwardnieniem rozsianym i toczniem układowym, przy czym te dane wymagają dalszego potwierdzenia.
Czynniki wyzwalające
Pomimo tego, że LS nie jest chorobą zakaźną, sugeruje się, że czynnikiem wyzwalającym mogą być patogeny bakteryjne i wirusowe, np. wirus brodawczaka ludzkiego, wirus zapalenia wątroby typu C, Borrelia burgdorferi, wirus Epstain-Barr. Ponadto, często u pacjentek z LS obserwuje się zmiany mikrobioty skóry i jelit, które być może aktywują procesy zapalne. Zaobserwowano współwystępowanie LS z innymi chorobami zapalnymi skóry, np. z łuszczycą oraz z lokalnie działającymi czynnikami drażniącymi, np. drapaniem, tarciem. U pacjentów z LS, w porównaniu z populacją zdrową, częściej występuje otyłość i nadciśnienie.
Obraz kliniczny
W obrazie klinicznym LS zmiany pierwotne mają postać białych, połyskliwych wielobocznych grudek, którym często towarzyszą zmiany plamicze lub teleangiektazje. Z czasem wykwity przekształcają się w zanikowe plamy barwy kości słoniowej, z tendencją do bliznowacenia. Często pacjenci zgłaszają świąd, pieczenie, bolesność. Przewlekły stan zapalny, zmiany anatomiczne oraz obecność nadżerek i pęknięć są powodem dyspareunii. U pacjentów z LS istnieje zwiększone ryzyko rozwoju raka narządów płciowych. Szacuje się, że u kobiet dotkniętych liszajem twardzinowym warg sromowych ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego w ciągu całego życia wynosi 2–5%. A aż 65% przypadków raka sromu rozwija się na podłożu zmian o charakterze LS. Rozpoznanie liszaja twardzinowego zazwyczaj opiera się na obrazie klinicznym, biopsja jest zalecana przy zmianach nietypowych, niecharakterystycznych. We wczesnych fazach LS stanowi wyzwanie diagnostyczne, ponieważ objawia się jako zapalenie skóry na granicy międzywarstwowej, bez klasycznej homogenizacji brodawkowatej skóry właściwej.
Metody leczenia LS
Leczenie LS jest kolejnym, obok etiopatogenezy i obrazu histologicznego, wyzwaniem. Złotym standardem są silnie działające kortykosteroidy miejscowe, takie jak dipropionian klobetazolu, który łagodzi objawy i poprawia stan skóry. Sterydy o średniej sile działania, takie jak pirośluzan mometazonu i acetonid triamcynolon, również są skuteczne, ale zaleca się stosowanie silnych steroidów jako pierwszej linii terapii, a średnio działających jako terapii podtrzymującej. Ocenia się, że u około 60–70% pacjentów następuje całkowita remisja objawów.
Terapie łączone
W terapii LS stosuje się także urządzenia emitujące fale elektromagnetyczne. Lasery, zarówno ablacyjne, jak i nieablacyjne, są uważane za dobrą opcję w leczeniu VLS, gdyż stymulują neowaskularyzację, neokolagenezę, elastogenezę, przywracają prawidłową architekturę włókien kolagenowych, a także zmniejszają zwyrodnienia nabłonka oraz jego atrofię. W obserwacjach porównujących pacjentki leczone tylko sterydami miejscowo i pacjentki u których zastosowano krótkoterminową sterydoterapię w postaci kremu, połączoną z zabiegami laserem frakcyjnym nieablacyjnym neodymowo-itrowo-garnetowym okazało się, że w grupie leczonej laserem uzyskano większą poprawę objawów VLS oraz lepszą satysfakcję pacjentów, jak również bardziej widoczną zmianę architektoniki skóry. Pomimo różnic w zakresie użytych rodzajów laserów, parametrów, schematów leczniczych niewątpliwie uzyskane wyniki wskazują, że zabiegi laserowe są skuteczną metodą terapeutyczną VLS.
MFR w leczeniu VLS
Kolejnym urządzeniem o dużym potencjale terapeutycznym do wykorzystania w leczeniu VLS jest mikroigłowa frakcyjna radiofrekwencja (MFR). W 2021 roku Kamilos i wsp. przedstawili rezultaty zastosowania MFR w przebiegu VLS. Po dwóch lub trzech sesjach MFR większość pacjentek zgłaszała poprawę objawów, która utrzymywała się przez około 11 miesięcy po zabiegu. Sesje były dobrze tolerowane i nie wystąpiły trwałe powikłania u żadnej kobiety. Badania histologiczne wykazały, że nastąpiło zmniejszenie nacieku zapalnego i poprawa unaczynienia, co jednakże nie było znamienne statystycznie. Ponadto, u wszystkich kobiet z atroficznym nabłonkiem w momencie rozpoczęcia badania nastąpiła znacząca poprawa w tym zakresie. Zaobserwowano wyraźne zmniejszenie hiperkeratozy, dojrzałości naskórka i zmniejszenie nacieku zapalnego po zabiegu. Pojawił się także wzrost proporcji kolagenu typu III do kolagenu typu I. Sugeruje to, że MFR może poprawiać „elastyczność” lub „plastyczność” skóry poprzez zwiększenie liczby włókien kolagenu typu III. Poprawa obrazu histologicznego korelowała ze znaczną redukcją objawów klinicznych.
Poprawa kondycji pochwy
Zabiegi MFR poprawiają kondycję nie tylko warg sromowych, ale także ścian pochwy, o czym świadczą wyniki pilotażowych badań przeprowadzonych u kobiet z zespołem menopauzalnym układu moczowo-płciowego. Okazało się, że interwencja MFR była skuteczna w przypadku objawów atrofii oraz była dobrze tolerowana i wiązała się z szybkim powrotem do zdrowia. Ponadto Sarmento i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie dotyczące wpływu MFR na kondycję ścian pochwy, jej mikroflorę i komórkowość u kobiet po menopauzie. Wstępne wyniki wskazały, że MFR znacznie poprawiło mikrośrodowisko pochwy kobiet w okresie menopauzy, zrównując jego stan z kondycją pochwy kobiet z odpowiednim stężeniem estrogenu. Według autorów wyniki te sugerują, że radiofrekwencja może poprawiać objawy pochwowe zespołu menopauzalnego układu moczowo-płciowego.
Zalety Morpheus8
Na rynku medycznym dostępnych jest wiele urządzeń działających w trybie MFR. Jednakże nie wszystkie posiadają charakterystykę techniczną zapewniającą skuteczność i bezpieczeństwo. Niewątpliwie liderem w tym segmencie jest system Morpheus8, izraelskiej firmy Innmode, który wyróżnia się spośród dostępnych mikroigłowych urządzeń radiofrekwencyjnych. Jego główne cechy:
• Przepływ prądu odbywa się pomiędzy czubkami igieł o tej samej polaryzacji, a elektrodą bierną umieszczono na powierzchni skóry, między igłami i wokół nich. Dzięki temu wokół czubków igieł dochodzi do koagulacji tkanki, a podgrzaniu ulega obszar pomiędzy czubkiem igieł a powierzchnią skóry.
• Zwiększenie odległości pomiędzy igłami umożliwia dostarczenie większej energii (100 – 200 mJ/igłę), przy zachowaniu frakcyjnego charakteru zabiegu, ale bez nakładania się efektów termicznych.
• Temperatura uz yskiwana na czubkach igieł izolowanych mieści się w zakresie 55 – 7 50 C .
• Moc emitowana przez generator RF nie zależy od impedancji tkanki, co daje powtarzalność, a tym samym lepszą skuteczność zabiegu.
• Częstotliwość impulsu jest optymalna z punktu widzenia skuteczności rozgrzewania tkanki oraz zachowania maksymalnego rozgrzania tylko wokół aktywnych czubków izolowanych igieł.
• Głębokość penetracji tkanki wynosi nawet 7 mm, a w trakcie jednego zabiegu można łączyć różne tryby pracy.
Morphesus8 posiada głowice do zabiegów nie tylko na skórze, ale także ginekologiczne. Stawia go to w pierwszym rzędzie urządzeń radiofrekwencyjnych do wykorzystania w terapii między innymi liszaja twardzinowego kobiet.
Skuteczność i bezpieczeństwo
Morpheus8 zapewnia poprawę stanu nie tylko warg sromowych, ale także ścian pochwy. Cechy głowic zabiegowych zapewniają kontrolę głębokości penetracji skóry i błon śluzowych oraz powtarzalność parametrów. Ponadto MFR jest metodą łatwą w użyciu, z krótkim okresem rekonwalescencji i wysokim bezpieczeństwem. Uzyskane wyniki w zakresie wykorzystania MFR w leczeniu liszaja twardzinowego sugerują efektywność zabiegu i długoterminową remisję, co daje wysoki stopień zadowolenia pacjentek. Morphesus8 jest pierwszym urządzeniem, które uzyskało certyfikat FDA w zakresie obkurczania tkanki.
