Leczenie zespołu suchego oka ­– całościowe podejście do zdrowia i wyglądu okolicy oka

Wykonując zabiegi medyczne w okolicy oczu, bardzo często uzyskujemy również poprawę wyglądu. I odwrotnie, poprawiając wygląd skóry wokół oczu, często eliminujemy również przyczyny ich chorób. W tym szczególnym obszarze, te dwa światy mocno się przeplatają, a jednym ze sztandarowych przykładów są urządzenia, których głównym przeznaczeniem jest leczenie zespołu suchego oka (ZSO). Pacjenci po zabiegach ukierunkowanych na leczenie ZSO, widząc „efekty uboczne” w postaci widocznej poprawy stanu skóry wokół oczu, chętnie wracają do gabinetu prosząc o rozszerzenie leczenia na inne obszary twarzy. A wraz z nabywaniem doświadczenia, optometryści i okuliści okrywają nowe pole do działania, takie jak leczenie objawów trądzika różowatego, usuwanie zmian naczyniowych i przebarwień, ujędrnianie skóry i redukcję zmarszczek, po których zmniejsza się również ilość czynników powodujących ZSO.

Nowoczesne leczenie zespołu suchego oka

Konwencjonalne metody zabiegowego leczenia zespołu suchego oka obejmowały masaż powiek, ciepłe okłady oraz ręczne wyciskanie wydzieliny gruczołów. Skuteczność tych metod była jednak ograniczona, a efekty niespójne.

Nowy rozdział w leczeniu zespołu suchego oka rozpoczął się w 2019 roku, gdy pojawiły się pierwsze doniesienia o wykorzystaniu systemów IPL. Urządzenia te, znane w medycynie estetycznej już od ponad 20 lat, w okulistyce świetnie sprawdzają się m.in. do przerywania łańcucha reakcji zapalnych i potrafią znacząco zmniejszyć stan zapalny powiek oraz skóry wokół oczu. W ten sposób redukuje się nasilenie objawów zespołu suchego oka.

Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę, że 86% pacjentów cierpiących na ZSO ma również dysfunkcję gruczołów Meiboma (MGD) spowodowaną zablokowaniem wydzieliny łojowej, to łatwo jest odgadnąć, że bez odblokowania gruczołów nie da się całkowicie wyleczyć problemu. Sam IPL umożliwia oczywiście rozgrzewanie skóry, które mogłoby upłynnić wydzielinę, ale nie można nim podejść do wolnego brzegu powieki (min. 2 mm) ze względu na ryzyko utraty rzęs. A to właśnie tam znajdują się gruczoły, które są celem leczenia. Z tego powodu zaczęto wykorzystywać kombinację IPL z innymi zabiegami termicznymi, by do działania przeciwzapalnego IPL dołożyć upłynnianie wydzieliny. Ale raportowana w literaturze skuteczność nadal pozostała niewystarczająca do uzyskania trwałej poprawy. Wydawać by się mogło, że rozgrzanie gruczołów to proste zadanie, ale okazało się, że nie jest łatwo podać głęboko odpowiednio dużą ilość ciepła, nie narażając przy tym oka.

Niedługo później, bo w 2023 roku pojawił się kolejny kamień milowy przeniesiony do okulistyki z medycyny estetycznej. Okazał się nim bipolarny prąd RF, aplikowany przez odpowiednio zaprojektowane elektrody umieszczane na powierzchni skóry powiek, z automatycznym sterowaniem rozgrzewania na podstawie pomiaru temperatury tkanki. To właśnie ta technologia (Envision Forma-I) sprawiła, że świat na nowo zainteresował się tematem leczenia ZSO.

Nieprawidłowy film łzowy

Warto zauważyć, że zespół suchego oka nie ma nic wspólnego z suchością oka – problem leży w nieprawidłowym składzie filmu łzowego. Większość ludzi uważa, że łzy są po to, by nawilżać gałkę oczną, dawać poślizg przy odruchu mrugania oraz usuwać zanieczyszczenia z rogówki. Ale to nie są ich główne zadania. Dwie bardzo ważne funkcje łez to dostarczanie tlenu do rogówki oraz przenoszenie przeciwciał.

Rogówka jest jedynym miejscem w ludzkim ciele, które jest całkowicie pozbawione unaczynienia, bo inaczej nie byłaby całkowicie przezierna. Jak więc dostarczać tlen do takiej tkanki? Nasze ciało obeszło ten problem za pomocą kilkudziesięciu gruczołów umieszczonych w górnej i dolnej powiece – nazywanych gruczołami Meiboma. Przy czym ważniejsze są te w dolnej powiece, bo wg doniesień zapewniają ok. 80%  całkowitej produkcji wydzieliny łojowej o bardzo interesującej własności – bardzo szybko wchłaniającej tlen z powietrza. Gruczoły te pracują przez cały dzień, bez przerwy, a wydzielina zbiera się w menisku łzowym. Za każdym razem, gdy górna powieka opada w trakcie odruchu mrugania, zabiera ze sobą część wydzieliny i rozprowadza ją po gałce ocznej, a nadmiernie natleniona cienka warstwa łez drogą dyfuzji oddaje tlen do rogówki.

Oprócz tego, że łzy dostarczają tlen do rogówki, są również miejscem niesamowitej batalii immunologicznej. Codziennie poruszamy się w oceanie wirusów, bakterii, grzybów, pleśni oraz zarodników i bez przerwy musimy je wszystkie zwalczać. To właśnie gruczoły Meiboma wydzielają do filmu łzowego ogromne ilości różnych przeciwciał – w pojedynczej kropli łez może być ich ponad 1500. Jeśli więc gruczoły nie funkcjonują prawidłowo, mamy nie tylko niedotlenioną rogówkę, ale również wystawiamy oko na ryzyko poważnej infekcji powierzchni rogówki oraz rzęs, a w efekcie też może dojść do zapalenia powiek. Przez długi czas sądzono, że jest ono powodowane przez bakterie, ale gdy pacjenci nie reagowali na antybiotyki, w kolejnych badaniach odkryto niewielkie pasożyty, zwane nużeńcami (demodex follicularum). Pasożyty te są wszechobecne i gdy film łzowy nie zapewnia odpowiednich przeciwciał, mamy do czynienia z inwazją nużeńca i chroniczną infekcją rzęs. Kwaśny enzym produkowany przez te pasożyty trafia wraz z filmem łzowym do oka, drażni je i tworzy się stan zapalny oka. Infekcja gruczołów powiek może również doprowadzić do powstania bolesnych guzków przekształcających się w gradówkę.

W zaawansowanym stadium niedotlenienia rogówki dochodzi też do obumierania jej nabłonka. Pojawia się powierzchowne punktowe zapalenie rogówki, komórki zaczynają się łuszczyć, a pacjent widzi jak przez matowe szkło. W stanie zaawansowanym może dojść nawet do wytworzenia w rogówce nieprawidłowych naczyń krwionośnych i bliznowacenia.

Poza tym wszystkim, film łzowy pozbawiony warstwy lipidowej szybko odparowuje i oko nie jest wystarczająco nawilżane. Ciało pobudza wówczas gruczoły łzowe, zwiększając produkcję łez. Jest to już zaawansowane stadium ZSO, a pacjenci są mocno zdziwieni, gdy przychodząc do gabinetu z non-stop załzawionymi oczami słyszą diagnozę o suchym oku. Niestety nadmierna ilość słonych łez nie poprawia sytuacji. Taki nieprawidłowy film łzowy ani nie zwiększa natlenienia rogówki, ani nie zapewnia ochrony immunologicznej. Jeśli jeszcze weźmiemy pod uwagę, że jest on pierwszą powierzchnią, przez którą przechodzi światło wpadające do oka i to na niej dochodzi do pierwszego ugięcia światła, to jeśli jego struktura jest zaburzona, światło skupia się inaczej, a pacjenci mają rozmyte widzenie.

Prawidłowy film łzowy jest zatem niezbędny do prawidłowego funkcjonowania oka i to właśnie na przywróceniu jego prawidłowego składu skupiają się najnowsze terapie ZSO, takie jak IPL i RF.

Przyczyny

Bezpośrednimi przyczynami zespołu suchego oka są najczęściej choroby autoimmunologiczne oraz trądzik różowaty i to tych ich zwykle szukamy w wywiadzie jako pierwszych, bo poza działaniem za pomocą IPL i RF ukierunkowanym na objawy, do zatrzymania choroby konieczne jest wyeliminowanie przyczyny. ZSO mogą również powodować choroby tarczycy, zabiegi chirurgiczne oka (LASIK), leki przeciwhistaminowe, pigułki antykoncepcyjne oraz beta-blokery.

Ponadto, w ostatnich latach pojawia się też bardzo duża liczba młodych pacjentów z ZSO wynikającym po prostu z ekstremalnie długiego używania urządzeń elektronicznych. W normalnych warunkach wydzielina wypychana jest z gruczołu poprzez ciśnienie powstające w jego kanaliku podczas skurczu powieki. Ale jeśli nie mrugamy odpowiednio często, bo mamy np. mocno skupioną uwagę na ekranie urządzenia elektronicznego i częstość mrugania spada z 20 do 6 razy na minutę, wydzielina się nie przesuwa, utlenia się i zaczyna zalegać w kanale gruczołu. Tłuszcz zmienia konsystencję na zbliżoną do wosku i zatyka gruczoł. A jeśli gruczoł pozostanie zablokowany na długo (wiele miesięcy), po prostu zaczyna obumierać i zanika.

W badaniach wykazano, że 86% pacjentów z zespołem suchego oka ma dysfunkcję gruczołów Meiboma. Poza wyeliminowaniem przyczyny ZSO, kluczowe dla skuteczności leczenia wydaje się więc przede wszystkim przywrócenie ich drożności. I tu otwiera się szerokie pole dla nieinwazyjnego, bipolarnego prądu RF. Ponieważ nie ma on ograniczeń stosowania i praktycznie wszyscy pacjenci z ZSO reagują na ten rodzaj terapii, w wielu klinikach na świecie staje się ona obecnie terapią podstawową.

Dlaczego właśnie nieinwazyjny, bipolarny prąd RF? I dlaczego koniecznie musi być sterowany temperaturą tkanki?

Są badania, w których wykazano, że przy termicznym oddziaływaniu na tkankę liczy się zarówno temperatura, do której ją podgrzewamy, jak i czas przez jaki tkanka jest utrzymywana w tej temperaturze. Oczywiście im wyższa temperatura, tym silniejszy efekt, ale w przypadku skóry (również powiek), przy 43°C pojawia się ból sygnalizujący osiągnięcie maksymalnej temperatury bezpiecznej. Brak możliwości dalszego podnoszenia temperatury powoduje, że zaczyna odgrywać rolę drugi czynnik – czas. Im dłużej (więcej minut) rozgrzana jest tkanka, tym silniejsze jest oddziaływanie. Ale jak kontynuować dostarczanie energii, by wydłużyć czas rozgrzania bez przekraczania dopuszczalnej temperatury maksymalnej? Jest tylko jedno wyjście: kontrolować na bieżąco temperaturę tkanki i w zależności od wyniku pomiaru, włączać lub wyłączać podawanie energii. W ten właśnie sposób działa unikalny opatentowany system RF Envision Forma-I izraelskiej firmy Inmode.

Rysunek 1 Aplikator Envision Forma-I

Kluczowy jest w nim aplikator wyposażony w dwie elektrody, pomiędzy którymi przez tkankę przepływa prąd RF. Odpowiedni rozmiar i rozmieszczenie elektrod definiują głębokość działania prądu RF do ok. 2 mm, a wbudowany czujnik automatycznie steruje podawaniem prądu RF, w zależności od zmierzonej temperatury powierzchni skóry. Nawet długotrwale utrzymując aplikator nieruchomo w jednym punkcie nie ma możliwości przegrzania tkanki.

Rysunek 2 Schemat przepływu prądu RF przez tkankę i termowizyjny obraz rozkładu temperatury pod aplikatorem Forma

Dlaczego prąd RF a nie np. fala RF, ultradźwięki czy światło podczerwone? Przede wszystkim dlatego, że prąd RF umożliwia łatwą kontrolę nad głębokością rozgrzewania, grzeje skórę od wewnątrz na całej grubości i nie wymaga zakładania osłon nagałkowych. Zabieg jest komfortowy, nie wymaga żadnego znieczulenia, a działanie prądu RF jest niewrażliwe na kolor skóry. Technologię tą można stosować na każdym fototypie skóry, włącznie ze skórą opaloną. Pozwala szybko (do 60 sekund) osiągnąć temperaturę docelową na poziomie 42-43°C i dzięki systemowi automatycznej  kontroli, utrzymać ją dowolnie długo na dużym obszarze. Te wszystkie cechy sprawiają, że zabieg Forma-I jest łatwy do przeprowadzenia na powiekach oraz skórze wokół oczu. Wytwarzane głęboko w skórze ciepło topi tłuszcz blokujący ujście i kanał gruczołu Meiboma, a delikatny nacisk aplikatora na powiekę sprzyja wyciskaniu upłynnionej treści z gruczołu. Poza tym odpowiednio długie rozgrzanie skóry właściwej stymuluje fibroblasty do przebudowy kolagenu, co dodatkowo poprawia ogólną kondycję skóry oraz poprawia jej wygląd poprzez zwiększenie napięcia.

Rysunek 3 Forma-I Wytwarzane głęboko w skórze ciepło topi tłuszcz blokujący ujście i kanał gruczołu Meiboma

Krótko-impulsowy IPL

Jeśli jednak w badaniu widoczne są objawy trądzika różowatego ocznego, stany zapalne (neowaskularyzacja) lub pacjent ma nadwrażliwą skórę (ok. 50% przypadków), wówczas warto jednoczasowo włączyć terapię IPL.

Czy można do tego celu wykorzystać klasyczny IPL przeznaczony do medycyny estetycznej? Teoretycznie tak, bo do leczenia ZSO stosuje się to samo światło (580-1200 nm), ale bez odpowiednio małego aplikatora dopasowanego do zabiegów na powiekach nie da się tego prawidłowo wykonać – ani podejść odpowiednio blisko wolnego brzegu powieki, ani zapewnić odpowiedniego pokrycia powieki. Poza tym, parametry urządzeń IPL znacząco się różnią i nazwa „system IPL” nie określa automatycznie, jakie są możliwości danego urządzenia.

Rysunek 4 Aplikator IPL Envision Lumecca-I o średnicy plamki 8 mm

Zasada działania IPL to selektywna absorpcja światła przez hemoglobinę zawartą w naczyniach oraz melaninę w naskórku, a dzięki zamianie energii światła na ciepło, termiczne zniszczenie ściany naczynia lub komórek z melaniną. Gdy – jak w ZSO – mamy do czynienia z neowaskularyzacją towarzyszącą procesowi zapalnemu i objawami trądzika różowatego, celem dla światła są oczywiście małe naczynia i w takim przypadku ważnym parametrem decydującym o skuteczności jest czas impulsu IPL. Czas ten powinien być krótszy od czasu relaksacji termicznej (TRT) naczyń, które chcemy usunąć, a TRT to nic innego jak czas, w którym połowa dostarczonej energii światła rozprasza się do otaczających tkanek. Jeśli więc czas impulsu jest zbyt długi, dostarczona przez światło energia wycieka do otaczających tkanek i zamiast podgrzać selektywnie cel, rozgrzewa tkanki wokół, co jest zjawiskiem niekorzystnym – rośnie ryzyko ogólnego oparzenia skóry. Klasyczne systemy IPL bez problemu emitują impulsy rzędu 10-30 ms, jednak do zamykania naczyń tworzących rumień pożądane są czasy poniżej 10 ms. Potrzebna jest wysoka moc szczytowa błysku lampy i tu klasyczne IPL sprawdzają się gorzej. To właśnie ta cecha decyduje o sile aplikatora Envision Lumecca-I. Dzięki nowatorskiej konstrukcji lampy Lumecca™ 580-1200 nm dla typowo stosowanych gęstości energii rzędu 14-16 J/cm², mamy możliwość uzyskania impulsów o długości 6-8 ms. W porównaniu do raportowanych 6-8 zabiegów leczenia ZSO z wykorzystaniem samego klasycznego IPL, wykonywanych co miesiąc, Envision Lumecca-I wymaga jedynie 2-3 zabiegów, wykonywanych co 3-4 tygodni.

W zespole suchego oka światło IPL doskonale nadaje się do pośredniego przerywania cyklu procesów zapalnych zespołu suchego oka, redukcji populacji nużeńca, redukcji rumienia oraz stymulacji przebudowy kolagenu. W ten sposób pomaga przywrócić prawidłowy skład filmu łzowego.

Znaczenie diagnostyki

Idealnym pacjentem do leczenia ZSO za pomocą RF i IPL jest każdy pacjent, zarówno z objawami jak i bezobjawowy. Świat dzieli się tu na dwie grupy specjalistów zajmujących się zespołem suchego oka: reaktywnych i pro-reaktywnych. Reaktywni czekają, aż pacjent sam zgłosi się z problemem do gabinetu. Ma on jednak wówczas już bardzo zaawansowane stadium choroby, cierpi, a proces leczenia jest długi i trudny. Natomiast pro-reaktywni przesiewowo przeprowadzają diagnostykę u każdego dorosłego pacjenta który się zgłasza do gabinetu i wychwytują chorobę na wczesnym etapie. Podobnie jak w przypadku innych chorób oczu, łatwiej jest leczyć chorobę wykrytą we wczesnym stadium.

Preferowany zatem obecnie sposób działania to działanie pro-reaktywne. W takcie każdej typowej konsultacji okulistycznej przeprowadza się kompleksową ocenę powierzchni oka za pomocą lampy szczelinowej, ocenia zabarwienie rogówki i przeprowadza oględziny powiek. Można również delikatnie naciskając powiekę „na zimno”, wstępnie sprawdzić stan ujść gruczołów Meiboma. Ważnym wskaźnikiem jest również obecność stanu zapalnego. W przypadku wykrycia objawów, zbiera się dodatkowy wywiad medyczny i wraz z pacjentem opracowuje plan leczenia.

Dostępne są oczywiście metody do nieinwazyjnego obrazowania gruczołów (meibografia), pomiaru stabilności filmu łzowego (TBUT i NITBUT), oraz obrazowania przebarwień i złuszczania się rogówki, ale stosujemy je zwykle dopiero do analizy i dokumentacji przebiegu leczenia.

Zabieg

W zależności od wskazań i przeciwwskazań, zabieg dopasowujemy do potrzeb pacjenta. Można użyć tylko IPL, tylko RF lub połączyć ich działanie. Można położyć większy nacisk na czas rozgrzania powiek, lub na silny efekt w zmianach naczyniowych. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia, ale wszystkie warianty dostępne są w jednym urządzeniu.

Z badań wynika, że 86% pacjentów ma dysfunkcję gruczołów Meiboma, więc na pewno będzie przede wszystkim potrzebowało działania bipolarnego prądu RF. W praktyce prawie wszyscy pacjenci reagują na ten rodzaj terapii, a ponieważ z perspektywy pacjenta zabieg jest odczuwany jako relaksujący, ciepły masaż powiek, chętnie kontynuują serię, co przynosi dobre efekty leczenia.

RF zwykle rozpoczynamy od rozgrzewania okolicy pod jednym okiem i po osiągnięciu temperatury docelowej 42-43°C, kontynuujemy ruch aplikatora przez 5 minut utrzymując stałą, wysoką temperaturę tkanki. Proces powtarzamy pod drugim okiem (5 min.), a potem wracamy na pierwsze oko, tym razem skupiając działanie aplikatora na powiekach (5 min.) i podobnie przy drugim oku (5 min.). Skuteczne leczenie dysfunkcji gruczołów Meiboma bezwzględnie wymaga osiągnięcia odpowiedniej temperatury i utrzymanie jej przez odpowiednio długi czas. Problemem poprzednich urządzeń było właśnie to, że nie było kontroli nad dostarczaniem ciepła i proces był nieefektywny.

Z dostępnych badań wynika, że z punktu widzenia wydzieliny z gruczołów Meiboma najważniejsze są gruczoły w powiece dolnej, po stronie nosowej. Są one zazwyczaj dłuższe, charakteryzują się większa produkcją i znajdują się w strefie większej siły nacisku przy mruganiu. W związku z tym to z nich pochodzi najwięcej wydzielanej treści i to na nich zwykle skupiamy największą uwagę podczas procesu rozgrzewania.

Sam zabieg RF może być wykonywany przez personel średniego szczebla. Procedura jest komfortowa dla pacjenta i nie wymaga stosowania znieczulenia. Nie trzeba też nakładać osłon nagałkowych.

Stosownie do wskazań, w kolejnym kroku wdrażamy IPL działający pod kątem stanu zapalnego, nużeńca i objawów trądzika różowatego. Zazwyczaj zabieg ten rozszerzamy na całą powierzchnię twarzy, by poza redukcją stanu zapalnego otaczającej skóry, uzyskać dodatkową poprawę jakości, tekstury i kolorytu skóry. Tu często rodzą się wątpliwości czy można wykonać zabieg IPL po zabiegu RF i czy nie lepiej odwrócić kolejność, bo zabieg IPL jest bardziej agresywny. Według dostępnej wiedzy, w tym przypadku korzystniej jest najpierw wykonać zabieg działający głębiej (RF). W przypadku prądu RF ciepło generowane jest bezpośrednio w skórze właściwej i nie wpływa nadmiernie na naskórek, a działanie IPL skumulowane jest w wierzchniej warstwie na głębokości do ok. 0,5 mm. Co więcej, rumień który pojawia się lub nasila po rozgrzewaniu RF, zwiększa skuteczność zabiegu IPL wykonywanego w drugiej fazie ze względu na większą ilość chromoforów pochłaniających światło.

Wykonanie zabiegu IPL na powiekach wymaga założenia metalowych nakładek nagałkowych zabezpieczających oko przez działaniem silnego światła. Osłony nakładane są po uprzednim zakropleniu oczu środkiem znieczulającym.

Naświetlanie rozpoczynamy od punktowego IPL. Wykonujemy 2 przejścia na górnej i 2 przejścia na dolnej powiece. Bardzo blisko wolnego brzegu powieki. Następnie aplikatorem o standardowej plamce (3 cm²) wykonujemy dwa kolejne przejścia na powiekach i pod każdym okiem. Każda z powiek zostaje więc naświetlona 4 razy. Dwa razy punktowym IPL i dwa razy normalnym aplikatorem z dużą plamką. W przypadku aplikatora Lumecca-I zwykle stosuje się gęstość energii na poziomie 14-16 J/cm².

Standardowe leczenie ZSO za pomocą RF/IPL Envision składa się z 4 wizyt w odstępie 2-4 tygodni. Jeśli nie ma przeciwwskazań, dla najlepszych i najszybszych efektów, podczas jednej wizyty zawsze wykonujemy zarówno zabieg RF jak i IPL, a  sesję zawsze kończymy ręcznym wyciskaniem upłynnionej treści gruczołów pod kontrolą lampy szczelinowej za pomocą pęsety okulistycznej Collinsa.

Rysunek 5 Wyciskanie upłynnionej treści gruczołów Meiboma

Po zakończeniu serii 4 zabiegów, warto namówić pacjenta na zabiegi podtrzymujące. Początkowo wykonujemy je co 6 miesięcy, a później stopniowo wydłużamy przerwę nawet do roku. To pozwala trwale utrzymać efekty leczenia. W zależności od środowiska, pory roku i stylu życia pacjenci mogą oczywiście potrzebować częstszych zabiegów przypominających, np. w przypadku alergii. Ale to jest właśnie piękno urządzenia Envision i kuracji tego typu – pacjenci po prostu je lubią i chcą kolejnych zabiegów RF.

Wyniki

Kliniki stosujące system Envision raportują obecnie wskaźnik skuteczności terapii RF/IPL na poziomie 85-90%, przy zachowaniu ścisłego monitorowania klinicznego każdego pacjenta zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i po upływie 20 tygodni od jego zakończenia. Uzyskane wyniki sugerują istnienie istotnego potencjału do odejścia od długotrwałego modelu leczenia farmakologicznego na rzecz krótkotrwałych interwencji zabiegowych.

W pilotażowych, wieloośrodkowych badaniach pacjentów z ZSO poddanych udrażnianiu gruczołów Meiboma z użyciem bipolarnego prądu RF Forma-I wykazano, że leczenie w ten sposób stanowi skuteczną metodę redukcji podmiotowych i przedmiotowych objawów zespołu suchego oka. Uzyskane dane potwierdzają, że jej efekty utrzymują się co najmniej przez 6 miesięcy u większości pacjentów.

We wszystkich punktach czasowych analizy, zaobserwowano istotną poprawę wyników w skali SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness): 15,7 vs 11,4 po 1 miesiącu, 9,1 po 3 miesiącach oraz 9,6 po 6 miesiącach (p<0,05). Stwierdzono statystycznie istotną poprawę wskaźnika choroby powierzchni oka OSDI (Ocular Surface Disease Index): 34,5 na początku badania vs 25,2 po 1 miesiącu, 21,2 po 3 miesiącach oraz 23,6 po 6 miesiącach (p<0,5). Istotnemu zmniejszeniu uległa wartość w ocenie fluoresceinowego barwienia rogówki (Corneal Fluorescence Score), przy czym odpowiedź na leczenie zaobserwowano w 80% przypadków. Podobnie poprawie uległ czas przerwania filmu łzowego (TBUT), osiągając średnio 6,3 s po 1 miesiącu, 7,1 s po 3 miesiącach oraz 7,1 s po 6 miesiącach, w porównaniu do 2,8 s na początku badania. Wyraźną poprawę wykazała również punktacja w skali do oceny gruczołów Meiboma MGS: 5,6 na początku badania vs 19,9 po 1 miesiącu, 24,7 po 3 miesiącach oraz 22,9 po 6 miesiącach. Pacjenci zgłaszali także subiektywną poprawę, podkreślając brak bólu i dyskomfortu związanego z zabiegiem.

Rysunek 6 Dysfunkcja gruczołów Meiboma związana z długotrwałą pracą przy monitorze, przed i po 4 zabiegach RF/IPL

Rysunek 7 Zespół suchego oka, przyczyna autoimmunologiczna, przed i po 4 zabiegach RF/IPL: BUT 5,19 => 16,2

Szersze spojrzenie na zabiegi wokół oka

Wielu pacjentów, którzy byli leczeni z powodu ZSO, zostaje później klientami zabiegów z zakresu bliższego medycynie estetycznej. Tylko dlatego, że zauważyli rezultaty jakie uzyskali jako efekt uboczny terapii suchego oka. Zwłaszcza w przypadku trądzika różowatego. Gdy do leczenia ZSO włączamy aplikator IPL z dużą plamką zabiegową, naturalne staje się rozszerzenie naświetlania na obszar całej twarzy. Po pierwsze, nie chcemy by pozostały naczynia powodujące zwiększony przepływ krwi w powiekach, a po drugie, nie chcemy tworzyć na skórze widocznych linii podziału pomiędzy strefą naświetlaną, a nie naświetlaną. W takiej sytuacji skupiamy się na wszystkich oznakach fotostarzenia (zmiany pigmentowe i naczyniowe) oraz redukcji wszelkich form zmian pozapalnych. I pacjenci to doceniają.

Możemy im zaoferować znacznie więcej opcji. Poza aplikatorem Forma-I w systemie dostępny jest również aplikator Forma o większej powierzchni działania. Często używamy go w pierwszej fazie rozgrzewania skóry pod oczami, by przyspieszyć proces, jednak nic nie stoi na przeszkodzie, by użyć go również do nieinwazyjnego ujędrniania skóry twarzy, szyi i dekoltu. Gdy obecny jest trądzik pospolity i jedną z przyczyn ZSO wydaje się być zażywana przez pacjenta izotretinoina, możemy terapię izotretinoiną zastąpić dostępnym w systemie Envision mikroigłowym aplikatorem RF Morpheus8. Zabiegi tego typu mają wyższą od izotretinoiny skuteczność, niższy wskaźnik nawrotów i lepsze rokowania w kontekście zarówno zapobiegania, jak i usuwania blizn potrądzikowych. Ten aplikator sprawdza się również doskonale do redukcji przepuklin tłuszczowych pod okiem, podskórnej tkanki tłuszczowej i obrzęków wodnych; do pobudzenia produkcji kolagenu; napinania powięzi i SMAS; poprawy jakości skóry powiek po zabiegach blefaroplastyki lub w okolicy oka czy do korygowania asymetrii po zabiegach chirurgicznych (np. delikatnego opadania powieki). A ponieważ zabiegi mikroigłowe RF tworzą w naskórku mikrokanały, można je również przez kilka godzin wykorzystać do efektywnego wprowadzania do skóry wybranych preparatów, np. egzosomów. Jeśli z kolei pacjent oczekuje najbardziej skutecznej, kompleksowej redukcji oznak fotostarzenia na całej twarzy, platforma Envision oferuje jedną z najnowocześniejszych procedur łączonych Inmode Boost, w której wykorzystujemy 3 aplikatory: krótko-impulsowy IPL Lumecca 515 nm, mikroigłowy RF Morpheus8 i nieinwazyjny bipolarny RF Forma. Efekty są spektakularne.

Podsumowanie

Urządzenia wykorzystujące różne formy energii (EBD), często są przenoszone pomiędzy różnymi dziedzinami medycyny bez modyfikacji, po prostu takie jakie są. Zgodnie z zasadą: użyjmy i zobaczmy czy uda się pomóc. Ale jeśli nie zostały zaprojektowane do konkretnego celu, nie zawsze daje się uzyskać oczekiwany efekt, choćby z powodu braku możliwości odpowiedniego umiejscowienia aplikatora, czy ze względu na inne wymogi bezpieczeństwa. W przypadku Envision i zabiegowego leczenia zespołu suchego oka stało się inaczej. Firma Inmode zaprojektowała aplikatory RF i IPL specjalnie do zabiegów na powierzchni powiek i to one oferują skuteczniejsze możliwości leczenia ZSO. Bez tego typu narzędzi lekarze często obawiają się leczenia pacjentów z zespołem suchego oka, bo nie mają sposobu by im pomóc. Gdy mijają lata i przepisywane kolejne krople i leki immunosupresyjne nie pomagają, a pacjent wraca z pogorszeniem objawów, nie wiedzą co robić. Wraz z Envision pojawiło się wiele nowych opcji leczenia i możliwości ich łączenia, aby je optymalnie dopasować je do potrzeb konkretnego pacjenta. To fundamentalna zmiana podejścia. Możemy tym pacjentom realnie pomóc. Wydaje się również, że błędem jest postrzeganie platformy Envision jedynie jako urządzenia do leczenia zespołu suchego oka. Można nią wykonać wiele różnych zabiegów. To wszechstronne urządzenie do leczenia różnych zmian w obrębie oczodołu, wokół oczu i na skórze twarzy.

Referencje

• Transcutaneous Radiofrequency-Mediated Meibomian Gland Expression is an Effective Treatment for Dry Eye: A Prospective Cohort Trial, Sean Paul MD, Alex Cohen MD, PhD, Kami Parsa MD, Edward Jaccoma MD, Kim Burrell DO, Jean Carruthers MD
• Leng X, Shi M, Liu X, Cui J, Sun H, Lu X. Intense pulsed light for meibomian gland dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2021;259(1):1-10
• Korb DR, Henriquez AS. Meibomian gland dysfunction and contact lens intolerance. J Am Optom Assoc 1980;51(3):243-51
• Toyos R, Desai NR, Toyos M, Dell SJ. Intense pulsed light improves signs and symptoms of dry eye disease due to meibomian gland dysfunction: A randomized controlled study. PLoS One 2022;17(6):e0270268
• Lemp MA, Crews LA, Bron AJ, Foulks GN, Sullivan BD. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea. 2012;31:472-478