Obecnie ocenia się, że endometrioza jest schorzeniem dotyczącym nawet 10 % ogólnej populacji kobiet. Choroba ta może powodować silne dolegliwości bólowe o różnym charakterze i jest uznana za niezależną przyczynę niepłodności. Jedną z technik operacyjnych leczenia endometriozy jest laparoskopia z użyciem lasera CO2. Publikacje dotyczące tej techniki ukazały się już w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Do dnia dzisiejszego zabiegi laparoskopii z użyciem lasera CO2 są wykonywane.
Leczenie operacyjne endometriozy nie należy do łatwych, jest dużym wyzwaniem zarówno dla lekarza, jak i pacjentki. W zależności od stopnia zaawansowania choroby może wymagać, poza ginekologiem, jednoczesnej obecności przy stole operacyjnym wprawionego w laparoskopii chirurga i/lub urologa.
Laser CO2 w laparoskopii
Laparoskopia okazała się złotym standardem w leczeniu endometriozy. Usuwanie lub niszczenie zmian, enukleacja lub waporyzacja torbieli, liza zrostów i preparowanie wokół krytycznych struktur, takich jak moczowód i jelito, należą do najczęściej stosowanych zabiegów laparoskopowych.
Wykazano, że laser CO2 jest odpowiednim narzędziem dla ginekologów, oferującym pacjentkom szereg korzyści, takich jak precyzja aplikacji, minimalne uszkodzenie otaczających tkanek zdrowych, minimalne krwawienie oraz minimalne bliznowacenie.
O ostatecznym efekcie tkankowym lasera CO2 decydują:
• ilość dostarczonej energii światła Zaleca się stpsowanie laserów o mocy powyżej 60 W
• szybkość dostarczenia tej energii
• średnica promienia lasera
Dobierając odpowiednio powyższe parametry, możemy podgrzać tkankę, skoagulować ją, przeciąć lub odparować:
• Zmiany w obrębie nabłonka, śródnabłonkowe są zwykle odparowywane.
• Zmiany wewnątrz-tkankowe (zlokalizowane w głębszych warstwach tkanki) są zwykle wycinane.
• Usuwanie zmian rozległych lub zmian płytkich wymaga odparowywania tkanki warstwa po warstwie. Maksymalną kontrolę głębokości działania oraz najlepszy efekt estetyczny daje w tym przypadku zastosowanie skanera laserowego.
• Aby uniknąć głębokiego przegrzewania tkanek sąsiadujących stosowany jest tryb SuperPulse. Tryb SuperPulse polega na emitowaniu przez rurę laserową bardzo krótkich impulsów (ok. 1ms), o bardzo wysokiej mocy szczytowej (ok. 150W).
Zabiegi
Wyróżnia się cztery postacie endometriozy:
- Endometrioza otrzewnowa – powierzchowne ogniska endometrialne znajdujące się na otrzewnej, czyli błonie wyściełającej ścianę i narządy miednicy mniejszej
- Torbiel enodmetrialna – przestrzeń w jajniku wypełniona krwistą treścią powstałą na skutek krwawień ognisk endometrialnych obecnych na wewnętrznej powierzchni torebki tej torbieli
- Endometrioza głęboko naciekająca – jest to endometrioza, która przebiła się przez otrzewną i
nacieka narządy miednicy mniejszej – najczęściej jelito, pęcherz moczowy, przymacicza, przestrzeń między pochwą a odbytnicą (przegroda odbytniczo-pochwowa).
Głęboka endometrioza
Głęboko naciekającą endometriozę zdefiniowano jako endometriozę naciekającą głębiej niż 5–6 mm poza otrzewną i jest ona silnie związana z bólem miednicy i prawdopodobnie również z niepłodnością
Głęboka endometrioza może występować w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, więzadłach maciczno-krzyżowych, jelitach, moczowodach i pęcherzu moczowym i może prowadzić do całkowitego zamknięcia kanału odbytniczego, co stanowi trudność chirurgiczną.
W “Outcome after multidisciplinary CO2 laser laparoscopic excision of deep infiltrating colorectal endometriosis” autorów Christel Meuleman1, André D’Hoore2, Ben Van Cleynenbreugel3, Nele Beks4, Thomas D’Hooghe1,5 opublikowanym w RBMOnline – Vol 18. No 2. 2009 przedstawiono wyniki leczenia głębokiej endometriozy. W zabiegu operacjnym uczestniczył ginekolog, urolog i koloproktolog.
Zabiegowi poddano 56 kobiet. Niemal wszystkie pacjentki (53/56, czyli 95%) miały endometriozę w stadium IV, z wyjątkiem trzech kobiet z endometriozą w stadium III i II.
Do wycięcia endometriozy użyto lasera CO2 ze względu na jego „bezdotykowy” charakter, umożliwiający ciągłą wizualizację płaszczyzny przekroju między zdrową a chorą tkanką oraz jego precyzyjne właściwości cięcia. Zastosowano tryb Super Pulse, aby zminimalizować uszkodzenia termiczne otaczających tkanek.
Zabiegi urologiczne przeprowadzono u 8 z 56 pacjentek (14%). Nie wykonano przecięcia moczowodu ani nie zaobserwowano przecięcia. U większości pacjentek (50/56, czyli 89%) wykonano resekcję jelita.
Czas trwania interwencji wielodyscyplinarnej
Mediana (zakres) czasu trwania operacji dla ginekologa, urologa i chirurga jamy brzusznej wyniosła odpowiednio 224, 18 i 144 min. Mediana całkowitego czasu operacji niezbędnego do wielodyscyplinarnej radykalnej resekcji głęboko naciekającej endometriozy wyniosła 7 godz. i 16 min.
Wyniki zabiegu
Mediana okresu obserwacji po wielodyscyplinarnej operacji laserem CO2 wyniosła 29 miesięcy. Pooperacyjne wyniki dla przewlekłego bólu miednicy, bolesnego miesiączkowania i głębokiej dyspareunii były istotnie niższe niż wyniki przedoperacyjne. Znaczną poprawę przewlekłego bólu miednicy, bolesnego miesiączkowania i głębokiej dyspareunii zaobserwowano odpowiednio u 93 (43/46), 100 (37/37) i 90% (37/41) pacjentek.
Większość pacjentek (59%, 33/56) chciała zajść w ciążę po operacji. Pod koniec badania 48% (16/33) tych pacjentek zaszło w ciążę, (spontanicznie 44%, po leczeniu obejmującym stymulację jajników, inseminację domaciczną lub zapłodnienie in vitro 56%).
Torbiel endometrialna
Zdecydowana większość torbieli endometrialnych to tzw. pseudotorbiele, gdzie większość torebki torbieli stanowi torebka jajnika, a resztę ściana miednicy oraz macica będące w zrostach z jajnikiem. Klasyczną techniką leczenia torbieli jest jej wyłuszczenie, które nadal jest dopuszczone przez wytyczne leczenia endometriozy. Plusem jest pewność usunięcia całej tkanki endometrialnej, która jest obecna na wewnętrznej powierzchni torebki torbieli.
Efektem niepożądanym podczas zabiegu jest uszkodzenie rezerwy jajnikowej. Problem ten występuje szczególnie z dużymi torbielami powyżej 5-6 cm. W takich przypadkach torbiel może być zwaporyzowana laserem CO, co zwiększa szansę na zachowanie rezerwy jajnikowej. Waporyzacja polega na usunięciu ognisk endometrialnych z powierzchni wewnętrznej torebki. Przy dużych zmianach istnieje ryzyko nieusunięcia zmian w 100%, zwiększa jednak szanse na zachowanie rezerwy jajnikowej.
Zalety lasera CO2
Lasery CO2 emitują światło o długości fali 10 600 nm, które jest silnie absorbowane przez wodę: energia promieniowania jest przekształcana w ciepło, natychmiast podnosząc temperaturę wody tkankowej do ponad 100°C i tym samym odparowując docelową zmianę. W porównaniu ze wszystkimi dostępnymi źródłami energii, laser CO2 jest wysoce selektywny i precyzyjny. Charakteryzuje się minimalną głębokością penetracji tkanek i generuje niewielkie boczne rozprzestrzenianie się ciepła, zmniejszając ryzyko niezamierzonych uszkodzeń termicznych spowodowanych niewidoczną, większą martwicą i/lub głęboką penetracją. Co więcej, będąc stosowanym w trybie bezkontaktowym, laser CO2 umożliwia ciągłą wizualizację płaszczyzny przekroju między tkanką zdrową a tkanką dotkniętą endometriozą. Właściwości te mają kluczowe znaczenie dla zachowania otaczającej żywej tkanki jajnika. Ponadto laser CO2 jednocześnie kauteryzuje krwawiącą tkankę, dzięki czemu hemostaza jest bardzo skuteczna bez ryzyka związanego z kauteryzacją.
Laser CO2 jest bardziej precyzyjny i powoduje mniej urazów termicznych w porównaniu z innymi instrumentami elektrochirurgicznymi lub ultradźwiękowymi. Jego działanie tnące jest analogiczne do działania zwiększonej energii mechanicznej ostrza skalpela. Oznacza to, że każdy wzrost mocy lasera spowoduje większą głębokość nacięcia, ale nie większą szerokość (rozprzestrzenianie boczne).
W przypadku większości operacji endometriozy laser CO2 wymaga jedynie dwóch lub trzech małych, nacięć, znajdujących się poniżej linii bikini. Dzięki działaniu lasera można bardzo precyzyjnie rozdzielić zrosty lub udrożnić jajowody. Widoczne pole operacyjne umożliwia dokładne określonie głębokości zabiegu, co gwarantuje całkowite usunięcie endometriozy.
Tradycyjnie lasery CO2 z sztywnym ramieniem stwarzały problemy ergonomiczne, jednak nowsze technologie umożliwiły wyposażenie w elastyczny system z falowodem, zapewniając łatwość użytkowania
Powyższe właściwości/zalety laparoskopii laserowej CO2 umożliwiają precyzyjne wycięcie endometriozy z bardzo wysokim poziomem bezpieczeństwa.
