Rak urotelialny pęcherza moczowego rozpoznaje się u około 600 tysięcy osób rocznie na całym świecie, co przekłada się na dziesiąte miejsce pod względem częstości zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe.
Ambulatoryjna TURBT – punkt odniesienia klinicznego
Ambulatory transurethral resection of bladder tumor (ambulatory TURBT) to zabieg polegający na wykonaniu przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego w trybie jednodniowym, bez konieczności hospitalizacji. Procedura ta jest przeznaczona głównie dla pacjentów z niskim ryzykiem, z małymi, nieinwazyjnymi lub nawrotowymi, pojedynczymi lub mnogimi guzami pęcherza moczowego. Do ambulatoryjnej TURBT kwalifikują się przede wszystkim pacjenci z nieinwazyjnym rakiem pęcherza moczowego (NMIBC), pojedynczymi lub nielicznymi guzami, o średnicy ≤ 3 cm, bez cech naciekania mięśniówki oraz bez niekontrolowanych zaburzeń krzepnięcia. Standardowo TURBT wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Niestety wznowy raka pojawiają się nawet u 50% pacjentów z NMIBC po doszczętnej przezcewkowej resekcji. Wznowy o niskim stopniu złośliwości (low grade) wiążą się z niskim ryzykiem progresji i przerzutów, lecz z uwagi na swoją uciążliwość często są przyczyną kolejnych hospitalizacji, zabiegów TURBT oraz kolejnych znieczuleń ogólnych lub podpajęczynówkowych.
Zabieg TULA – Trans Urethral Laser Ablation
TULA to minimalnie inwazyjna procedura endoskopowa, która może być wykonywana ambulatoryjnie bez znieczulenia z wykorzystaniem systemów laserowych. Procedura TULA jest wskazaniem z wyboru dla pacjentów z nawrotowym rakiem o niskim stopniu złośliwości. Zmiany mogą mieć charakter mnogi i rozmiar do 3 cm. TULA pozwala uniknąć powtarzania inwazyjnych procedur w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym, oferując leczenie ambulatoryjne bez konieczności hospitalizacji.
Laser
Laser diodowy Leonardo Dual niemieckiej firmy Biolitec emituje równocześnie dwie długości fali 980nm i 1470nm. Długość fali 980nm jest dobrze absorbowana w hemoglobinie, a 1470nm w wodzie, co łączy skuteczną hemostazę z kontrolowaną ablacją. Głębokość penetracji dla 1470 nm wynosi ok. 1–2 mm, a dla 980 nm ok. 3–5 mm, co pozwala dopasować efekt tkankowy do objętości zmiany i zmniejszyć ryzyko perforacji. Możliwość stosowania trybów mieszanych lasera umożliwia łączenie ablacji i koagulacji w jednym zabiegu.
Nastawy energetyczne: w małych zmianach (do 1–1,5 cm) zaleca się falę 1470 nm z mocą 2–3 W, co zapewnia precyzyjną ablację przy głębokości penetracji ok. 1–2 mm. W większych zmianach preferuje się tryb mieszany (1470 nm 2 W + 980 nm 2 W), a w przypadku dobrej tolerancji możliwy jest wzrost mocy do 10 W.
Zabieg wykonuje się za pomocą opracowanych przez firmę Biolitec światłowodów TULA® DUAL.
Przebieg zabiegu
Znieczulenie
• na około godzinę przed zabiegiem można podać pacjentowi ibuprofen i paracetamol
• do cewki stosuje się żel lidokainowy 2%. przed opróżnieniem pęcherza
• na co najmniej 15 minut podaje się dopęcherzowo 40–60 ml roztworu lidokainy 2%,
• pęcherz opróżnia się. Irygację wykonuje się 0,9% NaCl
Biopsja
Ambulatoryjna cystoskopia przed rozpoczęciem TULA umożliwia pobranie wycinków biopsyjnych z podejrzanych, płaskich, czerwonych ognisk na śluzówce pęcherza, które mogą wskazywać na carcinoma in situ (CIS) lub inne zmiany dysplastyczne albo pozapalne.
TULA pozwala na precyzyjną hemostazę po biopsji oraz ablację podejrzanych zmian w zakresie śluzówki w momencie cystoskopii.
Etapy zabiegu
Zabieg rozpoczyna się od ułożenia pacjenta w pozycji litotomijnej (alternatywnie na wznak).
Po przeprowadzeniu dezynfekcji obszaru zabiegowego, poprzez cewkę moczową do pęcherza wprowadza się giętki cystoskop w celu zbadania wnętrza pęcherza moczowego.
Jeśli w pęcherzu wykryte zostaną zmiany chorobowe, konieczne będzie wykonanie biopsji. Następnie przez endoskop do pęcherza wprowadzany jest światłowód laserowy, którym lekarz usuwa wszystkie nieprawidłowe tkanki i koaguluje ewentualne krwawienia.
Podczas zabiegu trzeba nałożyć okulary ochronne, zabezpieczające oczy przed szkodliwym działaniem światła laserowego.
Przybliżony czas zabiegu to 10 do 20 minut.
Od razu po zakończeniu zabiegu, można wrócić do domu.
Bezpieczeństwo zabiegu
Dobór pacjentów jest kluczowy dla bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu.
Dyskomfort odczuwany po zabiegu jest taki sm jak po cystoskopii. Przez krótki okres może wystąpić łagodne pieczenie podczas oddawania moczu.
Przez dwa, trzy dni po zabiegu, zaleca się picie dużej ilości wody. To rozrzedza mocz i zmniejsza dyskomfort podczas jego oddawania oraz utrzymuje ciągłe płukanie pęcherza. Dzięki temu powstaje mniej skrzepów i wypływ moczu jest swobodny .
Aktywność pomaga przyspieszyć powrót do zdrowia.
Podsumowanie
Guz pęcherza moczowego nienaciekający mięśniówki właściwej zazwyczaj charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem nawrotów, co prowadzi do konieczności wielokrotnego leczenia. Pacjenci w podeszłym wieku z wieloma schorzeniami i przeciwwskazaniami do znieczulenia nie kwalifikują się często do konwencjonalnego leczenia w znieczuleniu ogólnym oraz do ambulatoryjnego TURBT.
TULA® DUAL oferuje technikę wykorzystującą giętką cystoskopię do leczenia guza pęcherza moczowego bez znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych.
Zalety TULA
- Szybka, bezpieczna i ekonomiczna
- W warunkach ambulatoryjnych
- Bez znieczulenia dla pacjentów wysokiego ryzyka
- Praca w soli fizjologicznej, dobra widoczność, brak odruchu nerwu
- Dwie długości fali dopasowane do wymagań waporyzacji guzów pęcherza
- Atramatyczna końcówka światłowodu pozwala na łatwe wprowadzanie światłowodu do cystoskopu i chroni kanał roboczy przed uszkodzeniem
- Dzięki odpowiednio zaprojektowanym światłowodom, penetracja światła lasera w tkance jest skupiona w małym obszarze i ograniczone jest rozchodzenie się ciepła do tkanek otaczających.
TULA skraca i upraszcza ścieżkę pacjenta: kwalifikacja, biopsja i ablacja mogą zostać zrealizowane podczas jednego pobytu, a kontrola odbywa się zdalnie lub w poradni.
